Robaki są najczęstszymi chorobami pasożytniczymi człowieka, wywoływanymi przez różnych przedstawicieli niższych robaków - robaków. Czynniki wywołujące choroby ludzkie należą do dwóch rodzajów robaków: glistyNemathelminthes(KlasaNicień), płazińcePlathelminthes,klasa tasiemcówCestoideai przywryTrematodai obejmuje ponad 280 gatunków; Spośród nich około 50 gatunków jest najbardziej rozpowszechnionych, a na terenie naszego kraju występuje około 20 gatunków robaków. W zależności od cech biologicznych pasożytów i dróg ich rozprzestrzeniania się wyróżnia się trzy główne grupy robaczyc: geohelmintozę, kontaktową (zakaźną) i biohelmintozę. Połączenie czynników naturalnych i klimatycznych oraz przesłanek społeczno-ekonomicznych determinuje dominujące rozmieszczenie robaków w krajach strefy tropikalnej i subtropikalnej, podczas gdy w krajach rozwiniętych zapadalność jest niska. W naszym kraju od końca lat 20. ubiegłego wieku prowadzona jest naukowo oparta na badaniach walka z robaczycami, która doprowadziła do znacznego zmniejszenia zachorowalności populacji. Jednakże w latach 90-tych zaobserwowano tendencję do wzrostu zachorowań na niektóre robaczyce – a przede wszystkim nicienie: enterobiazę i glistnicę, rośnie także liczba zarejestrowanych chorych na toksokarozę i włośnicę; Sytuacja epidemiczna w ogniskach rozprzestrzeniania się biohelmintozy nie poprawia się: przywr i cestodioza - difylobotrioza, taenioza, bąblowica. Według oficjalnych danych częstość występowania robaczycy wynosi około 1%, jednak według czołowych ekspertów w kraju co roku zakaża się co najmniej 15 milionów osób.
Robaczyca charakteryzuje się stosunkowo powolnym rozwojem choroby, przewlekłym przebiegiem, często z długoterminową kompensacją. Według ekspertów WHO helmintozy stały się obecnie w pewnym stopniu „chorobami zapomnianymi" – na całym świecie nie docenia się ich znaczenia medycznego i społecznego. Nawet w krajach endemicznych nie poświęca się im wystarczającej uwagi zarówno ze strony władz odpowiedzialnych za opiekę zdrowotną, jak i społeczeństwa.
Należy pamiętać, że liczba dorosłych robaków w organizmie człowieka zwykle nie wzrasta (z wyjątkiem ponownego zakażenia), co znacząco odróżnia robakowatość od chorób wirusowych, bakteryjnych, pierwotniakowych i grzybic. Na rozwój procesu patologicznego wpływają sposoby i środki przenikania patogenu do organizmu (przez usta lub skórę), stopień przystosowania robaka do organizmu ludzkiego, gęstość populacji pasożytów, współistniejące infekcje i inne czynniki związane ze stanem „gospodarza". Bardziej wyraźne zmiany patologiczne są spowodowane przez stadia larwalne i rozwojowe robaków. Larwy są zdolne do pasożytowania w różnych narządach i tkankach lub pokonywania złożonej ścieżki migracji w organizmie, natomiast osobniki dorosłe charakteryzują się stabilną lokalizacją. Dla wielu gatunków robaków (około stu) ulubionym miejscem pasożytnictwa jest przewód pokarmowy, a każdy gatunek jest zlokalizowany w ściśle określonych sekcjach. Na przykład glisty, tęgoryjce i tasiemce żyją w proksymalnych częściach jelita cienkiego, tasiemce karłowate żyją w dolnej jednej trzeciej, a włosogłówki żyją w jelicie grubym. W zależności od lokalizacji patogenu robaki dzieli się na robaczycę świetlną i tkankową. Do tych ostatnich zalicza się choroby takie jak schistosomatoza, filarioza, bąblowica, paragonimoza, wągrzyca i szereg innych. W przypadku niektórych robaków jelitowych faza tkankowa odpowiada początkowemu okresowi migracji choroby (glista, tęgoryjec).
W patogenezie i obrazie klinicznym infekcji robakami pasożytniczymi wyróżnia się dwie główne fazy: ostrą – trwającą przez pierwsze 2-3 tygodnie po inwazji, a w ciężkich przypadkach – do 2 miesięcy i dłużej oraz przewlekłą – trwającą od kilku miesięcy do wielu lat.
W fazie ostrej dominują zmiany patologiczne, spowodowane uogólnioną reakcją alergiczną na antygeny migrujących larw (wczesna faza rozwoju pasożyta). Intensywność odpowiedzi immunologicznej zmienia się na różnych etapach rozwoju inwazji, co jest związane ze zmianami spektrum antygenowego i właściwości immunogennych robaka, który w cyklu biologicznym ulega znaczącym przemianom morfologicznym. Odpowiedź immunologiczna jest bardziej wyraźna, gdy w organizmie „żywiciela" znajduje się stadium larwalne. W tym okresie wiodące zespoły charakteryzują się stereotypowością, niezależnie od rodzaju patogenu, jego lokalizacji i dróg migracji larw.
W fazie przewlekłej charakter rozwijających się zaburzeń i związanych z nimi objawów klinicznych w dużej mierze zależy od lokalizacji patogenu, jego liczby i cech żywieniowych. W miejscach występowania pasożytów robaki powodują uszkodzenia mechaniczne haczykami, przyssawkami, płytkami tnącymi i kolcami naskórka, powodując podrażnienie i reakcję zapalną. Torbiele echinokokowe w wątrobie, cysticerci w mózgu, w oczach i inne formacje zajmujące przestrzeń spowodowane przez robaki mogą powodować ucisk ważnych narządów z poważnymi konsekwencjami. W tej fazie w organizmie żywiciela zachodzą zmiany w procesach metabolicznych na skutek wchłaniania przez pasożyty cennych metabolicznie składników odżywczych: białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin, minerałów, a także na skutek zaburzeń regulacji neurohumoralnej i procesów wchłaniania pokarmu w jelitach. . Niektóre robaki jelitowe wydzielają substancje neutralizujące enzymy trawienne (na przykład w tkankach nicieni znaleziono substancję neutralizującą działanie pepsyny i trypsyny). Prawie połowa światowej populacji cierpi na niedobory białkowo-kaloryczne, co ma ogromny wpływ na rozwój człowieka i kondycję fizyczną. Niedożywienie i robaczyca mają bardzo podobne rozmieszczenie geograficzne. W przypadku wielu robaków pasożytniczych istnieje wyraźny związek przyczynowo-skutkowy z niedokrwistością i niedoborem witamin (tęgoryjca, difilobotriaza, trichocefaloza, schistosomatoza). Produkty metaboliczne robaków przyczyniają się do zmian w biocenozie jelit i wzrostu udziału mikroflory oportunistycznej i chorobotwórczej.
Wpływ patogenu na układ odpornościowy żywiciela w dalszym ciągu odgrywa znaczącą rolę w przewlekłej fazie inwazji. Jedną z ważnych przyczyn uszkodzeń narządów i układów, zwłaszcza w przypadku robaków tkankowych, jest tworzenie kompleksów immunologicznych, które aktywują układy mediatorów (dopełniacz, cytokiny itp. ). Oprócz stymulacji odpowiedzi immunologicznej robaki mają działanie immunosupresyjne, co sprzyja ich przetrwaniu w żywicielu. Stan niedoboru odporności wywołany robaczycą negatywnie wpływa na odporność człowieka na infekcje bakteryjne, wirusowe i inne, przyczynia się do ich długotrwałego przebiegu i powstawania nosicielstwa oraz zmniejsza skuteczność szczepień zapobiegawczych. Dobrze widać to po częstości nosicielstwa duru brzusznego, zapadalności na gruźlicę i inne przewlekłe choroby zakaźne wśród populacji hiperendemicznych ognisk przywr.
Należy wziąć pod uwagę immunosupresyjne działanie robaków w związku z powszechnym rozprzestrzenianiem się zakażenia wirusem HIV w krajach endemicznych dla zakażeń robakami pasożytniczymi w Afryce, Azji i innych regionach. Niektóre robaki (węgorzydoza) są obecnie uważane za choroby związane z HIV. Ryzyko nowotworzenia niektórych robaków, charakteryzujących się wyraźnymi procesami proliferacyjnymi w dotkniętych narządach (schistosomatoza, przywr, klonorchoza), jest obecnie w dużej mierze związane z pogarszającym się wpływem pasożytów na układ odpornościowy żywiciela. Po samoistnym wyzdrowieniu lub odrobaczeniu specyficzne przeciwciała przeciwko robakom zwykle zanikają w ciągu 6–12 miesięcy. Spośród powszechnie znanych w naszym kraju robaczyc, trwała odporność wynikająca z obecności otoczkowanych larw patogenu w mięśniach zakażonych osób jest charakterystyczna jedynie dla włośnicy.
W klinicznie wyraźnych postaciach robaków pierwsze objawy pojawiają się w różnym czasie po zakażeniu: w przypadku glistnicy objawy ostrej fazy obserwuje się już 2-3 dnia, w przypadku większości innych robaków - po 2-3 tygodniach, w przypadku filariozy inkubacja okres trwa 6-18 miesięcy. We wczesnej ostrej fazie robaków jelitowych charakterystyczne są objawy reakcji alergicznych: gorączka, nawracające swędzące wysypki skórne, obrzęk - od miejscowego do uogólnionego, powiększone węzły chłonne, bóle mięśni, bóle stawów, we krwi obwodowej - leukocytoza z hipereozynofilią. Na tym tle często rozwija się zespół płucny (od drobnych objawów katarowych po stany astmatyczne, zapalenie płuc i zapalenie opłucnej) oraz zespół brzuszny (ból brzucha i zaburzenia dyspeptyczne). Wątroba i śledziona powiększają się, możliwe są objawy i zespoły uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) o różnym stopniu nasilenia. W przypadku niektórych robaków obserwuje się również specyficzne objawy: w przypadku włośnicy w typowych przypadkach od pierwszych dni choroby obserwuje się zespół objawów, w tym gorączkę, bóle mięśni, obrzęk powiek i twarzy; z przywrami wątrobowymi (opisthorchiasis, fascioliasis) - zespół żółtaczki, powiększenie wątroby i śledziony. Nawet wśród robaków wywołanych przez podobne typy patogenów istnieją znaczne różnice w nasileniu przebiegu i charakterze objawów ostrego okresu: na przykład w przypadku japońskiej schistosomatozy rozwija się ona znacznie częściej i jest cięższa niż w przypadku układu moczowo-płciowego i schistosomatoza jelitowa.
W fazie przewlekłej większości robaków jelitowych pasożytnictwo u poszczególnych osobników zwykle przebiega bezobjawowo. W takich przypadkach dopiero w obecności robaków wielkogabarytowych (tasiemiec szeroki, tasiemiec, glisty itp. ) obserwuje się jakiekolwiek objawy inwazji. W oczywistych przypadkach dominują zespoły dyspeptyczne, bólowe i często zespoły astenoneurotyczne, bardziej widoczne u dzieci. W przypadku enterobiozy wiodącym jest swędzenie okołoodbytowe wieczorem i w nocy; trichocefalozie w przypadku intensywnej inwazji może towarzyszyć krwotoczne zapalenie jelita grubego, a u dzieci w niektórych przypadkach obserwuje się wypadanie odbytnicy. Glistnica w przypadku pasożytowania przez dużą liczbę robaków może być powikłana niedrożnością jelit, żółtaczką zaporową i zapaleniem trzustki. U pacjentów z tęgoryjcem, nawet przy umiarkowanym nasileniu inwazji, w naturalny sposób rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza związana z hematofagią patogenu.
Węgorzydoza charakteryzuje się dużym polimorfizmem objawów klinicznych, w którym obok różnorodnych objawów alergicznych i dyspeptycznych pacjenci często wykazują oznaki dysfunkcji dróg żółciowych. W przypadku przywr wątrobowych (opisthorchiasis, klonorchiasis, fascioliasis) rozwija się przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, możliwe jest uszkodzenie różnych części przewodu żołądkowo-jelitowego, a także obserwuje się zaburzenia neurologiczne. Charakterystycznym objawem schistosomatozy układu moczowo-płciowego jest „krwiomocz końcowy" (pojawienie się kropli krwi pod koniec oddawania moczu) i zaburzenia dyzuryczne. U pacjentów z filariozą zespół alergiczny jest w pewnym stopniu wyrażany; filarioza limfatyczna (wuchererioza i brugioza) charakteryzuje się powiększeniem węzłów chłonnych, zapaleniem naczyń chłonnych i limfostazą, a onchocerkoza wraz z tymi objawami powoduje poważne uszkodzenie oczu.
Cestodia jelitowa (difilobotriaza, teniarhynchoza, taenioza, hymenolepiaza) w wielu przypadkach przebiega bezobjawowo, objawiając się jedynie przejściem dojrzałych segmentów robaków podczas defekacji lub samodzielnie (tylko w przypadku teniarhynchozy). U pacjentów z difilobotriozą rozwija się anemia spowodowana niedoborem witaminy B12. Wśród robaczyc szczególne miejsce zajmują cestodiazy larwalne: bąblowica, alweokokoza, wągrzyca. Mogą też przez długi czas przebiegać bezobjawowo, nawet w obecności dość dużych cyst. Jednocześnie pęknięcie lub ropienie nawet małego pęcherza echinokokowego prowadzi do poważnych konsekwencji: rozwoju wstrząsu anafilaktycznego, ropnego zapalenia otrzewnej, zapalenia opłucnej itp. W wyniku ucisku wrota i żyły głównej dolnej przez rosnący pęcherz lub pęcherzyki płucne rozwija się nadciśnienie wrotne ze wszystkimi charakterystycznymi objawami i konsekwencjami.
Wągrzyca ośrodkowego układu nerwowego występuje w postaci zmian mózgowych i rdzeniowych o odpowiednio zróżnicowanych objawach; Lokalizacji robaków w komorach mózgu towarzyszą objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Toksokaroza, rejestrowana w naszym kraju głównie u dzieci, klinicznie objawia się zespołami brzusznymi i płucnymi, zaburzeniami neurologicznymi, uszkodzeniem oczu i ciężką eozynofilią we krwi obwodowej.
W ostatnich latach, wraz z toksokarozą, coraz częściej zgłaszane są inne robaki tkankowe wywoływane przez pasożyty zwierzęce. Szczególną uwagę zwraca się na wzrost zachorowań na dirofilariozę – inwazję nicieni nitkowatychDirofilaria repens,obowiązkowymi „żywicielami" których są psy i inne zwierzęta mięsożerne z rodziny psowatych. Ta robaczyca u ludzi objawia się tworzeniem się ruchomego guza pod skórą w różnych częściach ciała i pod spojówką oczu. Przy szeregu infekcji robakami pasożytniczymi (glista, inwazja tasiemca itp. ) U osób z niestabilnym zdrowiem psychicznym obserwuje się także psychogenne działanie robaków, które objawia się stresem psycho-emocjonalnym, a tacy pacjenci są trudni do leczenia rehabilitację po odrobaczeniu.
Diagnostyka helmintoz
Ze względu na polimorfizm objawów klinicznych, w diagnostyce wielu robaków pasożytniczych ogromne znaczenie mają dane z historii epidemiologicznej oraz laboratoryjne badania parazytologiczne. Zagadnienia diagnostyki chorób pasożytniczych regulują szereg dokumentów federalnych (SanPiN 3. 2. 1333–03) oraz wytyczne dotyczące poszczególnych postaci nozologicznych chorób. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń robakami pasożytniczymi przeprowadzana jest przez kliniczne laboratoria diagnostyczne instytucji leczniczych i profilaktycznych.
Materiałem biologicznym do badań na obecność robaków, ich fragmentów, larw i jaj są kał, mocz, treść dwunastnicy, żółć, plwocina, śluz odbytniczy i okołoodbytowy, krew oraz tkanka mięśniowa. Biorąc pod uwagę dominującą lokalizację większości najczęstszych robaków w przewodzie żołądkowo-jelitowym, najczęściej przedmiotem badań jest kał. Metody makroskopowe służą do wykrywania izolowanych robaków lub ich fragmentów: głów, fragmentów strobili lub pojedynczych segmentów. Celem badania mikroskopowego jest wykrycie jaj i larw. Obecnie do stosowania zaleca się metodę gęstej rozmazu Kato-Miura, metody sedymentacyjne i flotacyjne.
Rozpoznanie enterobiozy ustala się na podstawie badania materiału uzyskanego z fałdów okołoodbytowych przy użyciu tamponu, szpatułki, metody taśmy klejącej (najlepiej folii chirurgicznej LPO-1, LPO-2), szklanych pręcików ocznych z warstwą kleju wg. Rabinowicz. Larwy robaków (strongylids, tęgoryjce) wykrywa się specjalnymi metodami: do diagnostyki węgorzydozy stosuje się metodę Bermana i Brumpta, a do wykrywania larw tęgoryjców i nekatorów stosuje się metodę Harada-Mori i jej modyfikacje. Jaja i larwy robaków pasożytujących w wątrobie, drogach żółciowych, trzustce i dwunastnicy znajdują się w żółci i treści dwunastnicy. W przypadku podejrzenia paragonimozy należy zbadać plwocinę i mocz w kierunku schistosomatozy moczowo-płciowej. Aby zdiagnozować filariozę, bada się krew (filariozę limfatyczną, loazę) i skrawki skóry (onchocerkoza). Należy wziąć pod uwagę częstotliwość pojawiania się mikrofilarii we krwi obwodowej (w nocy lub w dzień); Podczas wstępnego badania pacjenta z podejrzeniem filariozy zaleca się pobieranie krwi do analizy w dzień i w nocy.
W diagnostyce ostrej fazy infekcji robakami oraz chorób wywołanych przez robaki tkankowe lub stadia larwalne (bąblowica, wągrzyca, włośnica, toksokaroza) stosowane są metody serologiczne: reakcje aglutynacji pośredniej, wiązanie dopełniacza, aglutynacja lizy, immunofluorescencja, immunoenzymatyczny immunosorbent próba itp.
W przypadku niektórych robaków (wągrzyca, bąblowica itp. ) Duże znaczenie diagnostyczne mają również metody instrumentalne (radiografia, ultradźwięki, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endoskopia z endobiopsją).
Leczenie helmintozy
W okresie ostrym podstawą leczenia jest odczulanie i detoksykacja. Glikokortykosteroidy stosuje się zgodnie ze wskazaniami wyłącznie w ciężkich przypadkach niektórych robaczyc (włośnica, schistosomatoza, przywry wątrobowe) lub w celu zapobiegania powikłaniom alergicznym chemioterapii (onchocerkoza, loaza). Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku niektórych robaczyc ich niewłaściwe stosowanie może prowadzić do uogólnienia inwazji (węgorzydoza) lub przedłużenia przebiegu ostrej fazy (pisthorchiasis, włośnica itp. ).
Specyficzne leczenie jest podstawą zwalczania większości robaków ludzkich. Główne leki przeciw robakom i ich zastosowanie w różnych robakach podano w tabeli.
Obecnie dostępne są wysoce skuteczne leki przeciw robakomleki do leczenia nicieni. Niezbędnym warunkiem skutecznego odrobaczania pacjentów z enterobią jest jednoczesne leczenie wszystkich członków rodziny (zespołu) i ścisłe przestrzeganie reżimu higienicznego, aby zapobiec ponownemu zakażeniu; Ponadto ponowne leczenie przeprowadza się zwykle w odstępach 10 dni. Iwermektynę z powodzeniem stosuje się w leczeniu węgorzydozy i niektórych filarioz. Prazykwantel jest szeroko stosowany w leczeniu przywr i tasiemców. Chorym na przywr, klonorchiozę i paragonimozę przepisuje się w dawce dziennej 75 mg/kg (w 3 dawkach) – 1 dzień, w przypadku schistosomatozy, w zależności od postaci – w dawkach od 40 mg/kg jednorazowo do 60 mg /kg w 2 dawkach; w przypadku fascioliazy skuteczność leku jest niska. W przypadku cestodiozy jelitowej (difilobotriozy i taeniazy) odrobaczenie osiąga się pojedynczą dawką prazykwantelu w dawce 20 mg na 1 kg masy ciała pacjenta, w przypadku hymenolepiozy tę samą dawkę przepisuje się 2 razy w odstępie 10 dni, wągrzycę mózgową za granicą ten sam lek stosuje się w dawce dziennej 50 mg/kg mc3 dawki w ciągu 14 dni lub dłużej. Specyficzne leczenie innych cestodiaz larwalnych – bąblowicy i alweokokozy – nadal nie jest wystarczająco skuteczne. Leczenie pacjentów nie ogranicza się do przepisywania leków przeciw robakom: zestaw środków terapeutycznych przeprowadza się zgodnie z charakterystyką patologicznego działania konkretnego patogenu i przebiegiem robaka.
Zapobieganie robaczycy obejmuje zestaw środków mających na celu identyfikację pacjentów, leczenie ich, zapewnienie warunków życia, życia codziennego i produkcji, które wykluczają rozprzestrzenianie się tych chorób, ochronę i poprawę środowiska przed patogenami. Wielkość i charakter działań podjętych w celu ograniczenia występowania najpowszechniejszych geohelmintoz wśród populacji naszego kraju zależy od poziomu inwazji, warunków klimatycznych, cech życia i działalności gospodarczej ludności oraz wyników badań sanitarnych i monitoring helmintologiczny, gdyż geohelmintoza jest przede wszystkim problemem sanitarnym. Podstawą profilaktyki włośnicy, teniarynchozy, taeniozy jest zapewnienie bezpieczeństwa produktów mięsnych dla zdrowia człowieka oraz zapobieganie przywrowi, klonorchiozie, metagonimiozie, nanofietozie, paragonimozy, difilobotriozie, anisakiozie, heterofiozie, sparganozie i innym robakom przenoszonym przez ryby , skorupiaków, mięczaków i gadów, ma zapewnić gwarantowane bezpieczeństwo łowiski inne powiązane produkty. Zapobieganie i zwalczanie bąblowicy i pęcherzyków płucnych odbywa się za pomocą środków mających na celu zapobieganie zakażeniom ludzi, zwierząt hodowlanych i psów; Niezbędna jest edukacja zdrowotna i regularne badania lekarskie grup ryzyka (hodowcy reniferów, hodowcy zwierząt futerkowych, myśliwi). W zapobieganiu robakom przenoszonym drogą kontaktową (enterobioza, hymenolepiaza) największe znaczenie mają działania mające na celu przerwanie mechanizmu przenoszenia ich patogenów, przy czym należy wziąć pod uwagę, że robaki te atakują głównie dzieci w zorganizowanych grupach.